通用名称 Generic Name (INN) |
中文 |
申报商品名 Trade Name |
中文 | ||
英文 | 英文 | ||||
剂 型 Dosage Form |
规 格 Strength |
包装规格 Package Size |
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境外制药厂商 License Holder |
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申报人 Applicantion |
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生产厂商 Manufacturer |
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包装厂 Packaging Plant |
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复核要求 Requirement for Validation & Verification |
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样品批号/数量 Batch No./Amount |
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所附资料 Documents attached |
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抄送单位 CC. | |||||
备注Remarks |
经办人 Operator |
品种名称 | |||
受理号 | 复核编号 | ||
供样单位 | |||
样品批号及数量 |
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样品收检时间 |
联系方式: | |
经办人: 电话: 传真: |
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年 月 日 |
药品名称 | |
供样单位 | |
检验目的 | |
检品编号 | |
变动原因 |
根据企业申请,退检该批样品。 科室经办人: 日期: |
科室意见 |
同意。 科室负责人: 日期: |
业务院(所)意见 |
同意 □ 不同意 □ 业务院(所)负责人: 日期: |
备注 |
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